1. Contact information Datos de contacto
Full name Nombre completo * Email Correo * Phone Teléfono
Preferred language Idioma preferido English Español Both / Ambos City Ciudad * State or province Estado Country País * United States / Estados Unidos Mexico / México Other / Otro Website Sitio web LinkedIn or social media LinkedIn o redes sociales How did you hear about us? ¿Cómo se enteró? —Please choose an option— Rotary club / Club rotario Friend or colleague / Amigo o colega Social media / Redes sociales Event / Evento News / Noticias 4-7-8-17 network / Red 4-7-8-17 Other / Otro Who referred you? ¿Quién le recomendó?
2. About you Sobre usted
Profession or occupation Profesión u ocupación Employer or organization Empleador u organización Job title Cargo Years of professional experience Años de experiencia profesional —Please choose an option— 0 to 5 6 to 10 11 to 20 21 to 30 30+ Education and degrees Estudios y títulos Professional licenses or certifications (for example PE, MD, RN, attorney, CPA, teacher) Licencias o certificaciones profesionales (por ejemplo ingeniero, médico, enfermera, abogado, contador, maestro)
Rotary club name Nombre del club rotario Rotary district number Número de distrito rotario Member since (year) Socio desde (año) Rotary roles you have held (president, committee chair, district roles, Paul Harris Fellow, etc.) Cargos rotarios que ha tenido (presidente, comités, cargos distritales, Paul Harris, etc.)
3. About your organization Sobre su organización
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Legal name of organization, club or congregation Nombre legal de la organización, club o congregación Your role in the organization Su cargo en la organización Legal status Figura legal —Please choose an option— U.S. 501(c)(3) nonprofit / Organización sin fines de lucro 501(c)(3) Mexican A.C. / Asociación Civil Mexican A.C. with donataria autorizada status / A.C. donataria autorizada Rotary club / Club rotario Religious organization / Asociación religiosa Government entity / Entidad de gobierno School or university / Institución educativa Business / Empresa Informal group / Grupo informal Other / Otro Year founded Año de fundación Mission statement Misión Number of paid staff Número de empleados Number of members or volunteers Número de socios o voluntarios Annual budget Presupuesto anual —Please choose an option— Under $10,000 / Menos de $10,000 $10,000 to $50,000 $50,000 to $250,000 $250,000 to $1 million / $250,000 a $1 millón Over $1 million / Más de $1 millón Prefer not to say / Prefiero no decir Faith tradition, if a faith-based group Tradición religiosa, si aplica
Main programs and services Programas y servicios principales Major funders, grants or awards received Principales donantes, subvenciones o premios recibidos
Organizations you currently partner with Organizaciones con las que colabora
4. What you are doing now Lo que hace actualmente
Describe your current work on the Tijuana River, water, health, environment or the border Describa su trabajo actual en el río Tijuana, agua, salud, medio ambiente o la frontera Where does this work take place? ¿Dónde se realiza? Since what year? ¿Desde qué año? People served or volunteers involved per year Personas atendidas o voluntarios por año Measurable results (for example tons of trash removed, trees planted, students taught, water samples tested) Resultados medibles (por ejemplo toneladas de basura, árboles plantados, estudiantes, muestras de agua)
Link to a report, photos or video of your work Enlace a un informe, fotos o video de su trabajo What do you need most to grow this work? ¿Qué necesita más para crecer este trabajo? Past work related to the river or the border Trabajo anterior relacionado con el río o la frontera
5. Your interests and how you can help Sus intereses y cómo puede ayudar
6. Your commitment Su compromiso
Hours per month you can give Horas al mes que puede dar —Please choose an option— 1 to 4 5 to 10 11 to 20 More than 20 / Más de 20 One time only / Solo una vez
How long could you stay involved? ¿Por cuánto tiempo podría participar? —Please choose an option— 1 year / 1 año 2 to 3 years / 2 a 3 años 4 to 6 years / 4 a 6 años 10 years / 10 años Financial support you or your group could consider per year Apoyo económico anual que podría considerar —Please choose an option— None at this time / Ninguno por ahora Under $1,000 / Menos de $1,000 $1,000 to $5,000 $5,000 to $25,000 $25,000 to $100,000 Over $100,000 / Más de $100,000 Prefer to discuss / Prefiero conversarlo In-kind resources you could offer (equipment, space, vehicles, materials, services) Recursos en especie que podría ofrecer (equipo, espacio, vehículos, materiales, servicios) What could you commit to in year one (2027)? ¿Con qué se compromete en el primer año (2027)? What could you commit to by year three (2029)? ¿Con qué se compromete para el tercer año (2029)? What could you commit to over ten years (to 2036)? ¿Con qué se compromete en diez años (hasta 2036)?
7. Your network and references Su red y referencias
Which agencies, NGOs, universities, businesses, faith communities or leaders can you introduce us to? ¿A qué dependencias, organizaciones, universidades, empresas, comunidades religiosas o líderes nos puede presentar? Projects, people or organizations we should know about Proyectos, personas u organizaciones que debemos conocer Two references who know your work (name, organization, email or phone) Dos referencias que conozcan su trabajo (nombre, organización, correo o teléfono)
8. Rotary and next steps Rotary y siguientes pasos
Questions or anything else Preguntas o comentarios
